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Objet :
Suspension prélèvement
Compte n°
Le (date et lieu)
Madame, ou, Monsieur, (à préciser)
 
Je vous donne ordre de suspendre l'exécution du ou des prélèvement (s) automatique (s) suivant (s) :
  • numéro national émetteur :
  • libellé :
  • montant : tous montants
  • indicateur motif d'opposition :
  • date de fin :
Je m'engage sans délai à prévenir le ou les créanciers de cette suspension et dégage la banque (nom de l'enseigne bancaire) de toute responsabilité.
 
Je prends note que l'exécution de ce ou ces prélèvements est ou sont suspendus à compter du                et qu'il m'appartiendra de réitérer, si nécessaire et en temps utile, mon ordre de suspension.
 
Opposition créée le             en deux exemplaires
 
Signature

 

 

 

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